====== Wniosek o zwrot utraconego zarobku ======

===== Szablon I: działalność gospodarcza =====

Na podstawie art. 618b §1 Kodeksu postępowania karnego uprzejmie wnoszę o zwrot utraconego zarobku za stawiennictwo w charakterze świadka na wezwanie Policji. W dniu [data] stawiłem się na przesłuchanie w Komisariacie Policji [nazwa]. Wezwanie nastąpiło w związku z uprzednim zgłoszeniem dokonanym pocztą elektroniczną w ramach skrzynki „Stop agresji drogowej”. Do przesłuchania doszło o godz. [godzina] w siedzibie ww. jednostki Policji.

Informuję, że prowadzę jednoosobową działalność gospodarczą, w ramach której świadczę usługi [typ usług] dla spółki [nazwa spółki]. Oświadczam, że w dniu przesłuchania z powodu obowiązku stawienia się na nim nie wykonywałem pracy zarobkowej w ramach prowadzonej działalności. W konsekwencji poniosłem stratę w postaci utraconego zarobku. Wysokość utraconego przeze mnie zarobku za ten dzień wyniosła [wyliczona kwota] złotych (brutto). Powyższą kwotę obliczyłem na podstawie przeciętnego dziennego dochodu z działalności gospodarczej, co zostało udokumentowane w załączonych dokumentach. Zgodnie z § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie wysokości należności przysługujących świadkowi w postępowaniu karnym (Dz.U. poz. 1677) wnoszę o przyznanie maksymalnej kwoty zwrotu w wysokości 82,32 zł [lub niższej, jeśli wyliczona kwota jest niższa].

Dodatkowo wnoszę o zwrot kosztów przejazdu na trasie [adres domowy] – [adres komisariatu] (w obie strony) zgodnie z wyliczeniem 1,15 zł * ([dystans tam] + [dystans z powrotem]) km = [wyliczona kwota] zł. Oświadczam, że podróż odbyłem samochodem marki [marka samochodu], nr rejestracyjny [numer rejestracyjny samochodu], o pojemności silnika [pojemność silnika] cm³. Samochód prowadziłem osobiście.

Proszę o pozytywne rozpatrzenie niniejszego wniosku i wypłatę należnego mi zwrotu utraconych zarobków na konto numer: [numer konta] ([nazwa banku]).
Z poważaniem
 
Załączniki:
  * Wydruk z CEIDG potwierdzający prowadzenie przeze mnie jednoosobowej działalności gospodarczej.
  * Kopia ostatniej deklaracji podatkowej (PIT) potwierdzającej uzyskiwany dochód z tytułu prowadzenia działalności.

===== Szablon II: działalność gospodarcza =====

==== Wniosek o zwrot utraconego dochodu ====

Dotyczy spraw o sygnaturach RSOW: __xyz/2026, abc/2026, def/2026__.

W związku z moim stawiennictwem w charakterze świadka na przesłuchaniu w dniu __DD.MM.RRRR__ r. o godz. __HH:MM__ w sprawie wykroczenia z art. 97 KW, na __komendzie Policji XYZ__, wnoszę o zwrot utraconego dochodu.

Na podstawie art. 618b § 3 KPK w zw. z art. 618a KPK wnoszę o przyznanie mi zwrotu utraconego dochodu w maksymalnej dopuszczalnej kwocie 82,32 zł. 

Do wniosku załączam:
  * Wydruk z CEIDG potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej.
  * Oświadczenie o wysokości utraconego dochodu.

Proszę o przekazanie należnej kwoty na rachunek bankowy:nazwa banku: __NAZWABANKU__
numer rachunku: __AAAA BBBB CCCC__

Z wyrazami szacunku,


==== Oświadczenie o wysokości utraconego dochodu ====

Ja, niżej podpisany __IMIE NAZWISKO__, prowadzący jednoosobową działalność gospodarczą,
oświadczam że w związku ze stawiennictwem w charakterze świadka na przesłuchaniu w
dniu __DD.MM.RRRR__ r. o godz. __HH:MM__ w __Komendzie Policji XYZ__ (sygn. akt RsoW -
__xyz/2026, abc/2026, def/2026__) utraciłem dochód w wysokości przekraczającej maksymalną kwotę zwrotu określoną w art. 618b § 3 KPK.

Czas mojej nieobecności - czas przesłuchania, oczekiwania w poczekalni, dojazdu do komendy - przekraczał sumarycznie jedną godzinę. 

Jako przedsiębiorca świadczący usługi specjalistyczne, w tym czasie nie mogłem
wykonywać pracy zarobkowej. Moja stawka godzinowa przekracza maksymalną kwotę
określoną w art. 618b § 3 KPK.

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, potwierdzam
prawdziwość powyższych informacji własnoręcznym podpisem.


Z poważaniem,