Na podstawie art. 618b §1 Kodeksu postępowania karnego uprzejmie wnoszę o zwrot utraconego zarobku za stawiennictwo w charakterze świadka na wezwanie Policji. W dniu [data] stawiłem się na przesłuchanie w Komisariacie Policji [nazwa]. Wezwanie nastąpiło w związku z uprzednim zgłoszeniem dokonanym pocztą elektroniczną w ramach skrzynki „Stop agresji drogowej”. Do przesłuchania doszło o godz. [godzina] w siedzibie ww. jednostki Policji.
Informuję, że prowadzę jednoosobową działalność gospodarczą, w ramach której świadczę usługi [typ usług] dla spółki [nazwa spółki]. Oświadczam, że w dniu przesłuchania z powodu obowiązku stawienia się na nim nie wykonywałem pracy zarobkowej w ramach prowadzonej działalności. W konsekwencji poniosłem stratę w postaci utraconego zarobku. Wysokość utraconego przeze mnie zarobku za ten dzień wyniosła [wyliczona kwota] złotych (brutto). Powyższą kwotę obliczyłem na podstawie przeciętnego dziennego dochodu z działalności gospodarczej, co zostało udokumentowane w załączonych dokumentach. Zgodnie z § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie wysokości należności przysługujących świadkowi w postępowaniu karnym (Dz.U. poz. 1677) wnoszę o przyznanie maksymalnej kwoty zwrotu w wysokości 82,32 zł [lub niższej, jeśli wyliczona kwota jest niższa].
Dodatkowo wnoszę o zwrot kosztów przejazdu na trasie [adres domowy] – [adres komisariatu] (w obie strony) zgodnie z wyliczeniem 1,15 zł * ([dystans tam] + [dystans z powrotem]) km = [wyliczona kwota] zł. Oświadczam, że podróż odbyłem samochodem marki [marka samochodu], nr rejestracyjny [numer rejestracyjny samochodu], o pojemności silnika [pojemność silnika] cm³. Samochód prowadziłem osobiście.
Proszę o pozytywne rozpatrzenie niniejszego wniosku i wypłatę należnego mi zwrotu utraconych zarobków na konto numer: [numer konta] ([nazwa banku]). Z poważaniem
Załączniki:
Dotyczy spraw o sygnaturach RSOW: xyz/2026, abc/2026, def/2026.
W związku z moim stawiennictwem w charakterze świadka na przesłuchaniu w dniu DD.MM.RRRR r. o godz. HH:MM w sprawie wykroczenia z art. 97 KW, na komendzie Policji XYZ, wnoszę o zwrot utraconego dochodu.
Na podstawie art. 618b § 3 KPK w zw. z art. 618a KPK wnoszę o przyznanie mi zwrotu utraconego dochodu w maksymalnej dopuszczalnej kwocie 82,32 zł.
Do wniosku załączam:
Proszę o przekazanie należnej kwoty na rachunek bankowy:nazwa banku: NAZWABANKU numer rachunku: AAAA BBBB CCCC
Z wyrazami szacunku,
Ja, niżej podpisany IMIE NAZWISKO, prowadzący jednoosobową działalność gospodarczą, oświadczam że w związku ze stawiennictwem w charakterze świadka na przesłuchaniu w dniu DD.MM.RRRR r. o godz. HH:MM w Komendzie Policji XYZ (sygn. akt RsoW - xyz/2026, abc/2026, def/2026) utraciłem dochód w wysokości przekraczającej maksymalną kwotę zwrotu określoną w art. 618b § 3 KPK.
Czas mojej nieobecności - czas przesłuchania, oczekiwania w poczekalni, dojazdu do komendy - przekraczał sumarycznie jedną godzinę.
Jako przedsiębiorca świadczący usługi specjalistyczne, w tym czasie nie mogłem wykonywać pracy zarobkowej. Moja stawka godzinowa przekracza maksymalną kwotę określoną w art. 618b § 3 KPK.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, potwierdzam prawdziwość powyższych informacji własnoręcznym podpisem.
Z poważaniem,