Na podstawie art. 618b §1 Kodeksu postępowania karnego uprzejmie wnoszę o zwrot utraconego zarobku za stawiennictwo w charakterze świadka na wezwanie Policji. W dniu [data] stawiłem się na przesłuchanie w Komisariacie Policji [nazwa]. Wezwanie nastąpiło w związku z uprzednim zgłoszeniem dokonanym pocztą elektroniczną w ramach skrzynki „Stop agresji drogowej”. Do przesłuchania doszło o godz. [godzina] w siedzibie ww. jednostki Policji.

Informuję, że prowadzę jednoosobową działalność gospodarczą, w ramach której świadczę usługi [typ usług] dla spółki [nazwa spółki]. Oświadczam, że w dniu przesłuchania z powodu obowiązku stawienia się na nim nie wykonywałem pracy zarobkowej w ramach prowadzonej działalności. W konsekwencji poniosłem stratę w postaci utraconego zarobku. Wysokość utraconego przeze mnie zarobku za ten dzień wyniosła [wyliczona kwota] złotych (brutto). Powyższą kwotę obliczyłem na podstawie przeciętnego dziennego dochodu z działalności gospodarczej, co zostało udokumentowane w załączonych dokumentach. Zgodnie z § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie wysokości należności przysługujących świadkowi w postępowaniu karnym (Dz.U. poz. 1677) wnoszę o przyznanie maksymalnej kwoty zwrotu w wysokości 82,32 zł [lub niższej, jeśli wyliczona kwota jest niższa].

Dodatkowo wnoszę o zwrot kosztów przejazdu na trasie [adres domowy] – [adres komisariatu] (w obie strony) zgodnie z wyliczeniem 1,15 zł * ([dystans tam] + [dystans z powrotem]) km = [wyliczona kwota] zł. Oświadczam, że podróż odbyłem samochodem marki [marka samochodu], nr rejestracyjny [numer rejestracyjny samochodu], o pojemności silnika [pojemność silnika] cm³. Samochód prowadziłem osobiście.

Proszę o pozytywne rozpatrzenie niniejszego wniosku i wypłatę należnego mi zwrotu utraconych zarobków na konto numer: [numer konta] ([nazwa banku]). Z poważaniem

Załączniki:

• Wydruk z CEIDG potwierdzający prowadzenie przeze mnie jednoosobowej działalności gospodarczej.
• Kopia ostatniej deklaracji podatkowej (PIT) potwierdzającej uzyskiwany dochód z tytułu prowadzenia działalności.